Regulación Lipólisis

REGULACIÓN DE LA LIPÓLISIS

Para empezar a hablar de la regulación y como afecta ésta 

al paciente debemos definir unos conceptos básicos para poder comprender el tema:

LIPÓLISIS: proceso por el cual a través de lipasas sensibles a hormonas 

se hidrolizan AG (ácidos grasos) y glicerol a partir de su forma TAG ( triacilglicerol), 

el cual es una gran reserva de energía metabólica almacenada. (Devlin, Thomas T. 2008).

ADIPOCITO: célula que conforma el tejido conjuntivo laxo llamado adiposo, 

unidad básica de almacenamiento de TAG (triacilglicerol). En su citoplasma ocurre la lipólisis, 

proceso que tiene un rol critico en la homeostasis energética del organismo.

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TAG: mejor conocido como triacilglicerol, son ácidos grasos esterificados, 

se almacenan en los adipocitos y conforman la reserva energética más grande del 

organismo.

TRIACILGLICEROL

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1. REGULACIÓN DE LA LSH

• La LSH es la lipasa sensible a hormonas, esta es la encargada de catalizar 
• los procesos lipídicos, en otras palabras, esta enzima va a hidrolizar ácidos 
• grasos y glicerol a partir de loscarbonos sn 1 y sn 3 del triacliglicerol.
• Como su nombre lo dice esta es una enzima hormonodependiente de las 
• catecolaminas (adrenalina, epinefrina) y gucagon, también es regulada por la insulina.Ésta se estimula de manera alostérica por medio de las catecolaminas y el glucagon, ya que se activa 
• por medio de la fosforilación, en gran parte por la PKA ( protein quinasa A) 
• a través de la cascada del AMPc (ver video 1). 
• También existen vías alternas para la fosforilación por medio de las quinasas como la ERK1/2 a través de las vías de la PMA/PKC/MAPK y AMPK.

https://www.youtube.com/watch?v=Fax18EXt1Mo

• Se inhibe de forma alostérica por medio de la desfosforilación de la cascada de la insulina, ya que la LSH se inactiva.(ver video 2).

Este vídeo también lo encontramos en Efectos de la Insulinemia

• La acción catalítica esta regulada por una proteína lipídica llama Perilipina A, esta esta asociada a las gotas o cúmulos lipídicos donde se almacenan los TAG.
• La Perilipina A es una especie de barrera que se encarga de evitar el contacto de las lipasas con los TAG. Esta al fosforilarce por medio de residuos de serina a través de la cascada del AMPc, hace un cambio conformacional, exponiendo a los TAG a las lipasas para que hidrolicen AG y glicerol de estos, con el motivo de liberarlos al torrente sanguíneo y de ahí a los demás tejidos para la obtención de energía metabólica

interacción entre la LSH con la perilipinas para hidrolizar TAG

FIEBRE SIN FOCO

FIEBRE SIN FOCO

CONCEPTO  

Se define como fiebre en el niño la temperatura rectal superior a 38° C, y fiebre sin foco (FSF) cuando no se descubre el origen de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 72 horas(1).


ETIOLOGÍA

La FSF es una de las causas más comunes de consulta pediátrica, y plantea un reto diagnóstico y terapéutico para el clí- nico por la posibilidad de una infección bacteriana grave subyacente. La inmensa mayoría de estos episodios son debidos a infecciones víricas benignas y autolimitadas que no precisan tratamiento. Los virus más frecuentes en niños pequeños son herpesvirus humano tipo 6, enterovirus y adenovirus, así como los virus respiratorios, si bien éstos suelen tener presentes manifestaciones clínicas de localización(2). Desde el punto de vista práctico es conveniente dividir a los niños en mayores y menores de 3 meses, puesto que la etiología, el riesgo de infección bacteriana grave y, por consiguiente, la actuación médica son diferentes.

Alrededor de un 2-3% de los lactantes menores de 3 meses con fiebre tienen una infección bacteriana. No obstante, el riesgo aumenta varias veces en los lactantes menores de 4 semanas, período en el que 1 de cada 8 niños puede tener una infección bacteriana grave. Entre las bacterias más comunes a esta edad están el estreptococo del grupo B y las enterobacterias, pero no hay que olvidar la Listeria monocytogenes, el Streptococcus pneumoniae, el Staphylococcus aureus, ni al enterococon en infecciones urinarias. El riesgo disminuye entre 3 y 36 meses, y a partir de esta edad, se considera que el riesgo de infección bacteriana grave subyacente es mínimo y, por tanto, la actuación clínica es similar al adulto. Desde la introducción de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus influenzae tipo B y meningococo C y, más recientemente, frente a 7 serotipos de neumococo, se ha reducido mucho la incidencia de bacteriemia oculta, que actualmente en nuestro medio es inferior al 1% (independientemente de que el niño esté o no vacunado de neumocococo debido a la gran disminución de la circulación de los serotipos vacunales, que eran los más a menudo implicados en este proceso).

EPIDEMIOLOGÍA

Los episodios agudos de fiebre suponen entre un 10 y un 20% de las visitas a una consulta de pediatría(4). No hay diferencias significativas en relación al sexo o a la condición socioeconómica. Son más frecuentes en niños entre 3 y 36 meses. En este período, la media de episodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6 al año. Asimismo, el número de episodios febriles es mayor en niños que asisten a guardería. Existe un aumento de la incidencia en los meses de invierno, coincidiendo con epidemias de virus respiratorios y gastrointestinales.

PATOGENIA

La fiebre es la consecuencia de una alteración de la termorregulación normal, con un desplazamiento hacia arriba del punto preestablecido de control de la temperatura en el hipotálamo(4). Este punto de termostato aumenta debido a la acción de determinadas citocinas secretadas por células inmunitarias (inmunidad innata), en respuesta a una gran variedad de estí- mulos. Estas citocinas estimulan la síntesis de PGE2, en el hipotálamo anterior, que es responsable directamente de la fiebre. Una vez fijado el nuevo punto termorregulador, se mantiene la temperatura corporal merced a mecanismos homeostáticos como la vasoconstricción cutánea (conservación de calor) o los escalofríos (termogénesis). La fiebre es una respuesta a un estímulo, habitualmente infeccioso, y debe distinguirse del aumento de temperatura corporal en el que no hay modificación del punto termorregulador, como ocurre por ejemplo en el sobrecalentamiento o la hipertermia.

La razón por la cual los lactantes tienen un riesgo incrementado de infección bacteriana grave estriba fundamentalmente en la inmadurez de su sistema inmunológico. En los primeros meses de edad, existe un déficit en la actividad opsonizante, en la función macrofágica y en la actividad de los neutrófilos. Además, la producción de IgG específica frente a bacterias encapsuladas está muy disminuida en los primeros 24 meses de vida. Por otro lado, la primera exposición en los niños pequeños a determinadas bacterias predispone a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Tal es el caso de las infecciones por S. pneumoniae, meningococo o H. influenzae tipo B, tras el primer contacto con estos patógenos, con frecuencia coincidente con la entrada en la guardería.



CLÍNICA

Por definición, la FSF no se acompa- ña de manifestaciones clínicas significativas de localización. La mayoría de estos niños tiene un buen estado general y una exploración clínica sin hallazgos relevantes. Se han desarrollado diversas escalas de observación que pretenden identificar a los niños con enfermedad bacteriana subyacente. Entre las más utilizadas se incluyen la Young Infant Observation Scale (YIOS) y los criterios Rochester de bajo riesgo de infección bacteriana grave en menores de 3 meses, y la escala de Yale que es válida tanto para los menores de 3 meses como para los niños mayores de esta edad(3,6). Sin embargo, los valores predictivos positivo y negativo de estas escalas para la detección de enfermedad bacteriana grave son relativamente bajos, por 38 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica lo que no permiten identificar correctamente a muchos niños pequeños con o sin infección bacteriana grave.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de un síndrome de FSF es directo, aplicando la definición antes referida. El diagnóstico de la etiología o las complicaciones derivadas de un síndrome de FSF, cuando se consigue, va a venir determinado por la clínica, o por la demostración de un microrganismo en el urocultivo, el hemocultivo, una muestra respiratoria u otra técnica microbioló- gica. Es conveniente identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones bacterianas graves. En los menores de 3 meses, lo habitual es combinar una batería de datos clínicos y de laboratorio para identificar a niños de bajo riesgo. Estos criterios de bajo riesgo son la edad superior a 4 semanas, el buen estado general y la normalidad de las pruebas complementarias, combinación que muestra un valor predictivo negativo de hasta el 99%. El grado de fiebre no es un criterio de riesgo a esta edad. En cambio, en el niño mayor de 3 meses, la fiebre alta sí es un factor de riesgo(4). La mayoría de los estudios han analizado como punto diferencial la temperatura por encima de 39° C, apreciándose un mayor riesgo con un grado de fiebre superior a este nivel, sobre todo en niños con leucocitosis por encima de 15.000/mm3.


TRATAMIENTO

Los antipiréticos habitualmente empleados son paracetamol o ibuprofeno. El paracetamol carece de efecto antiinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanzando niveles máximos al cabo de 1-2 horas de su administración, y mantiene el efecto en torno a 4-6 horas. A mayor dosis, más prolongado es el efecto antitérmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/día. El ibuprofeno es un antitérmico antiinflamatorio con pocos efectos adversos cuando se emplea durante perí- odos cortos de tiempo; tiene un efecto antitérmico más prolongado, de entre 6 y 8 horas de duración. Las mediadas físicas han de ser racionales: evitar sobrecalentamiento exógeno, desabrigar cuando convenga y, en determinadas ocasiones excepcionales, paños húmedos o baño templados a temperatura sólo 1 ó 2° C por debajo de la corporal en ese momento febril (y, por tanto, superior a 37° C). El enfriamiento con agua fría está formalmente contraindicado siempre que la causa de la pirexia sea la fiebre. Respecto al tratamiento antibiótico, en general no es necesario ni conveniente(17). La excepción es el neonato, en quien habitualmente son necesarias pruebas complementarias, incluido urocultivo, punción lumbar, ingreso y antibió- Fiebre sin foco 41 ticos parenterales(1). En niños entre 1 y 3 meses, la actitud debe ser individualizada. Si son unos padres fiables que volverían a revisión con rapidez, se puede optar enviar al niño al domicilio con reevaluación a las 24 horas si cumple todos los criterios de bajo riesgo. De otro modo se deben realizar uro y hemocultivo y punción lumbar, e instaurar tratamiento parenteral(1,2). En niños entre 3 y 36 meses, la decisión de instaurar tratamiento antibiótico a menudo depende en parte de dónde se atiende al niño, ya sea en una urgencia hospitalaria o en una consulta extrahospitalaria(5). En cualquier caso, sólo se debe administrar antibióticos en casos muy seleccionados, y, entonces, las bacterias a cubrir en condiciones habituales son neumococo y meningococo, siempre y cuando se haya descartado razonablemente la posibilidad de una infección urinaria. Las cifras actuales de resistencia de S. pneumoniae a penicilina y cefotaxima son muy bajas, por lo que la amoxicilina oral o la penicilina endovenosa son de elección si sospechamos este microorganismo, y la cefotaxima o la ceftriaxona en casos especialmente graves y cuando la etiología también pudiera ser meningocócica o por Escherichia coli(17); las dosis no es imprescindible que sean tan altas como se consideraba hasta hace poco, pero dada la buena tolerancia y la mayor seguridad de eficacia en todos los casos, no hay inconveniente e incluso podría ser preferible seguir usando dosis de amoxicilina de hasta 70- 80 mg/kg/día. Los niños vacunados frente a los 7 serotipos de neumococo incluidos en la actual vacuna conjugada, así como los que han recibido la vacuna del meningococo C, tienen la misma susceptibilidad que los que no las han recibido a todos los demás serotipos de neumococo (algunos de los cuales han devenido predominantes y son responsables de infecciones graves(15) y al meningococo B, por lo que la actuación diagnóstica y terapéutica empírica no debe diferir entre unos y otros.

SÍNDROME FEBRIL